LA MALADIE DE STRÜMPELL-LORRAIN,
PARAPLEGIE SPASTIQUE FAMILIALE
La maladie de Strümpell-Lorrain est une affection dégénérative, presque toujours héréditaire, touchant la moelle épinière (syndrome pyramidal). Elle peut être associée à une atteinte du cervelet (hérédo-dégénérescence spino-cérébelleuse). Elle se caractérise par une paraparésie d'évolution progressive. Elle peut commencer à tout âge, dans les deux sexes, et elle est révélée par des troubles de la marche discrets. Cette maladie recouvre en fait plusieurs affections ou "formes" dont l'identification fait l'objet de recherches actives. D'évolution et de gravité très variables, elle est souvent compatible avec le maintien d'une activité professionnelle et elle n'entame pas l'espérance de vie.
* QU'EST-CE QUE LA MALADIE DE STRÜMPELL-LORRAIN ?
A l'étranger, on la nomme "Familial Spastic Paraplegia" (Europe), ou "Hereditary Spastic Paraplegia" (Etats Unis).
Les symptômes cliniques d'une forme particulière de la maladie ont été décrits par Strümpell en 1880. Lorrain en a fait sa thèse en 1888.
Elle est caractérisée par la prédominance de l'atteinte pyramidale (voies de la motricité volontaire passant dans les cordons latéraux et antérieurs de la moelle, sans atteinte du cervelet dans la forme pure). Sa fréquence est estimée à 2-10/100 000 (soit environ 1200 à 6000 personnes en France), mais elle peut demeurer asymptomatique, et non diagnostiquée. Elle serait plus présente dans les pays nordiques. Il existe une forme "pure" (56 %) et des formes "complexes", qui sont estimées à 35 % de l'ensemble des formes de la maladie, le reste étant indéterminé.
COMMENT SE MANIFESTE-T-ELLE ?
L'âge de début est très variable et s'étend sur tous les âges de la vie. Une étude récente faite à l'hôpital la Salpêtrière (Paris, oct. 2000) indique :
- 13% des malades ont eu les premiers symptômes avant 2 ans
- 48 % " " " entre 2 et 30 ans
- 39% " " " après 30 ans.
Cette étude compte 744 patients.
La caractéristique principale est la grande variabilité d'expression tant intra qu'inter familiale.
Classiquement les formes précoces (début avant 35 ans, ou type I), sont distinguées des formes tardives (début après 35 ans, ou type II). Cependant cette classification clinique ne repose pas sur des bases génétiques. De plus le type dit tardif montre quelquefois des signes avant-coureurs longtemps avant le "début".
C'est généralement un trouble de la marche qui révèle l'affection, mais il est difficile de repérer le moment exact où il commence : il s'agit plutôt d'une "raideur", d'un manque de souplesse, les pieds ont tendance à racler le sol, à butter contre les aspérités. Puis la fatigabilité s'accroît et la marche devient laborieuse : fauchage, steppage, marche en ciseaux, progression saccadée, les genoux semblent partir en arrière, en recurvatum. Un déficit musculaire variable affecte l'ensemble des muscles des membres inférieurs. Une hypertonie spastique (raideur) prédomine sur les muscles extenseurs (d'où une plus grande difficulté à descendre qu'à monter), puis le périmètre de la marche se rétrécit et la course devient impossible.
L'évolution semble souvent plus sévère quand les premiers signes sont tardifs. Le tonus musculaire est souvent normal au repos, mais l'action, le chaud ou plus souvent le froid, le stress et/ou la fatigue déclenchent la spasticité.
Dans les formes très précoces, on peut enregistrer un retard à la marche, une tenue sur la pointe des pieds (équinisme). La mise en train le matin est parfois laborieuse dans la forme juvénile. Ici l'évolution peut rester longtemps stable.
Les formes complexes réalisent des tableaux cliniques variés. Cyphoscoliose, pieds creux, problèmes urinaires et plus rarement sexuels ou anaux sont parfois associés (incontinence ou blocage). Les difficultés suivantes peuvent être présentes, de manière variable : neuropathie (atteinte des nerfs périphériques), atrophie optique (nerf de la vision), dysarthrie, syndrome cérébelleux, retard mental, rétinite pigmentaire (atteinte de la rétine), démence...
Le diagnostic médical est souvent très difficile : l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) ne montre qu'une atrophie médullaire ou cérébelleuse modérée et isolée, les explorations électro-physiologiques révèlent des anomalies fréquentes mais peu spécifiques. Seul un examen neurologique attentif avec enquête familiale approfondie peut affirmer le diagnostic et déterminer la forme de la maladie. Enfin certains symptômes (les pieds creux et les réflexes vifs) peuvent être la seule expression de la maladie qui peut rester peu visible.
On peut dire de la spasticité que la commande de contraction est reçue anarchiquement et continuellement par tous les muscles moteurs alors que les muscles antagonistes devraient se détendre pour permettre l'avancée de la jambe par exemple. Cela peut expliquer le surcroît de fatigue, certains muscles travaillant beaucoup plus pour compenser deviennent hypertoniques, la démarche saccadée peut aussi en résulter, mais souvenons-nous que ce symptôme peut s'exprimer sous diverses formes.
* QUELLE EN EST LA CAUSE ? COMMENT EST-ELLE TRANSMISE ?
Toutes les formes de la maladie ont en commun une dégénérescence du faisceau pyramidal (voie nerveuse motrice située dans la moelle épinière), dont la cause reste inconnue. Les différentes formes ont un mode de transmission hétérogène. La dernière étude (la Salpêtrière) indique :
· transmission autosomique dominante : 47%
L'anomalie génétique est portée par les chromosomes non sexuels. Chaque génération peut être touchée quel que soit le sexe. Le risque statistique est ici de 50 %.
· transmission autosomique récessive : 13%
Ici chacun des deux parents est porteur sain et leurs enfants ont un risque sur quatre d'être atteints, et la génération suivante sera vraisemblablement épargnée. Cette hérédité résulte souvent d'une union consanguine.
· transmission liée au chromosome X
Quelques rares cas de paraplégie spastique relèvent de ce mode de transmission. Les femmes qui sont porteuses de l'anomalie génétique ne manifestent généralement pas la maladie ; mais elles peuvent en présenter quelques signes discrets. Elles peuvent la transmettre à leur descendance, une fille a autant de chances d'être épargnée que d'être porteur sain, un garçon sur deux va exprimer la maladie.
· cas isolés : 32%
· mode de transmission non déterminé : 8%
Les cas isolés ou sporadiques sont difficiles à classer : il pourrait s'agir d'une des formes nommées ci-dessus, ou de formes non génétiques (phénocopies). Il semblerait y avoir aussi des néo-mutations génétiques ; c'est dans ces formes que les explorations neurologiques sont les plus utiles pour différencier la maladie d'une autre pathologie proche.
A ce jour la recherche moléculaire (génétique) a permis de mettre en évidence 15 loci (emplacement de gène) distincts sur 10 chromosomes différents ! 4 de ces gènes sont identifiés et des tests génétiques peuvent être parfois envisagés, avec espoir pour le futur.
* COMMENT EVOLUE-T-ELLE ?
Dans la forme juvénile, l'évolution semble très lente ou stationnaire. Ce n'est que dans les décades suivantes que les possibilités locomotrices vont diminuer voire disparaître.
Dans la forme tardive et compliquée, l'évolution est variable et régulière. Le syndrome pyramidal (déficit, raideur), qui s'accentue lentement, gêne de plus en plus la marche puis affecte parfois les membres supérieurs mais seulement après plusieurs années.
Les contractures (crampes souvent nocturnes), les compensations de la marche (hyper-cambrure lombaire), la posture déséquilibrée provoquent souvent des douleurs variées dont on ne retrouve pas toujours l'origine.
Cependant la grande variabilité interindividuelle de la maladie empêche d'établir des facteurs pronostics fiables.
* QUEL ACCOMPAGNEMENT PEUT-ON PROPOSER ?
Il n'existe pas actuellement de traitement spécifique. Les traitements actuels sont d'ordre symptomatique. L'attention portée à son corps, la connaissance de sa propre santé, l'auto examen permettent une prise en charge individualisée par le malade et sa famille.
La rééducation vise à favoriser la commande motrice volontaire, à inhiber la spasticité, à éviter/corriger les déformations articulaires. Il importe d'éviter l'apparition de contractures, de ne pas laisser s'installer des déformations qui peuvent devenir douloureuses. Les séances de kinésithérapie, fréquentes et régulières, appliqueront la technique de Bobath par exemple : étirements doux, lents, progressifs, puis maintien en position d'étirement, ou encore la mobilisation du pied creux. Il ne faut en aucun cas un renforcement musculaire des membres inférieurs, ne jamais atteindre le seuil de la fatigue, ce qui déclencherait la spasticité. Les techniques efficaces sont les étirements des muscles hypertoniques, qu'elles soient appliquées par le kinésithérapeute ou réalisées à domicile.
Entre le kinésithérapeute et son patient doit s'installer une communication qui permettra une prise de conscience des tensions et des mouvements à ne pas provoquer. La conscience de l'image corporelle est essentielle pour une meilleure efficacité de la rééducation.
La spasticité peut aussi être réduite par les médicaments myorelaxants, ou par des techniques médicales locales (injections intra-musculaires de toxine botulique), avec des résultats divers d'une personne à l'autre. La piscine est très profitable (beaucoup de malades préfèrent une température chaude de 34-35°).
Le fauteuil roulant doit être considéré comme un outil d'autonomie. Il faut souligner l'importance du psychisme, la paix, le calme, une pensée positive, une vie régulière évitent au mieux le stress ; une bonne hygiène de vie, un entretien corporel suivi et des activités sociales choisies sont garantes de non-exclusion.
L'aménagement des conditions de travail semble avoir une grande importance : il importe de garder une activité professionnelle en évitant la fatigue et le stress.
Les cures thermales semblent aussi à pratiquer pour leurs bienfaits sur la spasticité, pour la détente qu'elles peuvent apporter.
Encore une fois, il s'agit d'appliquer la thérapie la plus adaptée, afin de vivre sa maladie dans les possibles qu'elle permet aujourd'hui sans chercher à se projeter dans un avenir que personne ne peut encore pronostiquer. Il est important de vivre dans l'ici et maintenant.
Enfin l'Association milite pour que ses adhérents atteints deviennent acteurs de leur santé et se prennent en charge.
* LA RECHERCHE
Maladie rare et orpheline, la Paraplégie Spastique Familiale a fait l'objet de peu de travaux au cours du 20ème siècle.
Ce n'est qu'en 1992, sous l'impulsion du Téléthon, que l'Association Française contre les Myopathies (AFM) a intégré cette pathologie - qui n'est pas reconnue comme neuromusculaire - dans un programme de recherches bio-moléculaires. Ces recherches étaient à la charge du Dr Jamilé Hazan, sous la direction du Dr Jean Weissenbach, au laboratoire Généthon à Evry. Assez rapidement l'équipe a compté 4 autres scientifiques. Ces conditions ont permis la définition d'un programme de recherche précis. En 1996, la forme SPG4 (liée au gène du chromosome 2) de la paraplégie spastique à transmission autosomique dominante était localisée. C'était le premier phénotype du genre. Le programme a pris fin au début de l'année 2000 par l'identification de la protéine Spastine sur ce même gène.
Aujourd'hui la seule équipe - à notre connaissance - qui poursuive ce travail se trouve à l'hôpital de la Salpêtrière à Paris : les Drs Alexandra Dürr et Chantal Tallaksen (INSERM 289) s'intéressent d'avantage à l'aspect clinique de la maladie qui n'est pas encore entièrement connue, et le Dr Bertrand Fontaine (CIF 9711) à la recherche des autres gènes responsables.
Il faut noter que les moyens sont extrêmement limités, ces médecins ayant d'autres activités.
On doit cependant noter la création récente d'un réseau médical à vocation européenne qui vise à l'étude clinico-génétique et l'approche thérapeutique des hérédo-dégénérescences spino-cérébelleuses, regroupant les paraplégies spastiques familiales et les ataxies cérébelleuses.
Le réseau SPATAX, soutenu par l'appel d'offres de l'INSERM - AFM se met en place en 2001. Il est prévu pour une durée de quatre ans. Notre association le soutient également.
L'ASSOCIATION STRÜMPELL-LORRAIN
Créée en 1992 dans une famille atteinte, elle s'est donnée comme objectifs l'entraide, l'action sociale, l'encouragement à la recherche en Génétique, le dépassement de la maladie puis sa disparition. Ses moyens sont des points de référence dans les grands hôpitaux un conseil médico-scientifique, une revue trimestrielle interne à l'Association et un site sur Internet < http://assoc.wanadoo.fr/asl.spastic> et une revue trimestrielle interne à l'Association. Des réunions sont organisées régulièrement.
Les perspectives sont de poursuivre le regroupement des familles concernées de devenir un interlocuteur représentatif vis à vis des Pouvoirs Publics, de suivre et stimuler les programmes de recherche vers l'identification des gènes mutés puis vers la thérapeutique. A ce jour environ 600 familles se sont signalées en France, 200 en Angleterre < http://www.fspgroup.org >, 100 en Allemagne < http://www.fsp-info.de >, 300 aux Etats Unis < http://www.hspinfo.org >, une centaine pour le reste du monde). Un groupe de discussion existe en Suède, de langues scandinaves . En Suisse on peut contacter Dany Koch < ou Nadia Rossier , au portugal Alfredo Penalva . Nous avons d'autres contacts dans le monde.
La France est couverte par un réseau de 19 délégations régionales dont le but est de sensibiliser les institutions et d'entretenir le contact avec les malades. Attachée à la grande famille des hérédo-dégénérescences spino-cérébelleuses. Premier mouvement de malades atteints de paraplégie spastique, elle cherche la dimension internationale pour inciter les créations nationales. Elle est adhérente aussi à EURORDIS < http://www.eurordis.org >, mouvement européen défendant les maladies rares, ainsi qu'à ALLIANCE MALADIES RARES, qui regroupe les associations françaises concernées par les maladies orphelines d'origine génétique ou non.
L'A.SL a créé un groupe de discussion de langue française. Cherchant à fédérer les groupes de patients européens, elle a créé l'association SCD Euro (Spino-Cerebellar Degeneration).
L'A.SL a produit un film présentant cette maladie rare et orpheline : "Les athlètes au quotidien". Il est disponible en version PAL ou SECAM. Il est possible de l'acquérir au prix de 30 € au siège de l'Association. Consciente de son rôle de moteur européen, l'A.SL a réalisé une version anglaise (doublage).
* MEDECINS CHERCHEURS PROCHES DE L'A.SL
- Centralisateur de l'aide associative à la recherche :
Fédération Française de Neurologie, représentée par le Dr DÜRR et Pr BRICE, praticiens-chercheurs, plus particulièrement sur le plan clinique.
Centre Hospitalier la Salpêtrière, 47 boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.
- Consultations, hospitalisations et laboratoires de recherche :
Hôpital de la Salpêtrière, 47, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. Standard : 01 42 16 00 00.
Pr Alexis BRICE, INSERM U 289, Laboratoire de Médecine Expérimentale. Secrétariat : Tél. : 01 42 16 19 49.
Dr Bertrand FONTAINE, INSERM U 134, Neurobiologie Cellulaire, Moléculaire et Clinique. Secrétariat : Tél. :01 42 16 19 61.
Dr Alexandra DÜRR, INSERM U 289.
Tél. (pour un rendez-vous) : 01 42 16 17 94. (pour parler aux médecins) : 01 42 16 21 82.
Dr Pascale PRADAT-DIEHL, rééducation fonctionnelle. Tél. : 01 42 16 11 09.
- Laboratoire Génétique et Conseil Génétique :
Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades, 149 rue de Sèvres, 75743 Paris Cedex 15. Département de Pédiatrie et Service de Génétique :
Pr Arnold MUNNICH, Chef de Service. Tél : 01 44 49 51 52 ou 01 44 49 51 53.
- Centre d'informations téléphoniques : Maladies rares Info Service :
Tél : 0 801 63 19 20. (Ce numéro, au prix d'un appel local, est celui d'un service d'informations téléphoniques sur toutes les maladies génétiques.)
- Consultation et hospitalisation neurologique :
Centre Hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris.
Centre Raymond Garcin, neurologie : Dr Catherine LAMY.
Rééducation-kinésithérapie : M. Jean-Pierre BLETON. Tél : 01 45 65 82 78.
- Médecine fonctionnelle :
CHU Saint Jacques, 25000 Besançon. Dr Jean-Yves CORNU, Handicapologie. Tél : 03 81 21 80 45.
CHU Jean Minjoz, 25000 Besançon. Dr Bernard PARATTE, Explorations Neuromusculaires. Tél : 03 81 21 81 89.
Pr RUMBACH, Neurologie. Tél : 03 81 06 82 36.
CHU La Timone, boulevard Jean Moulin, 13005 Marseille. Tél : 04 91 38 60 00.
Pr POUGET, Neurologie adultes ; Dr LIVET, Neurologie enfants ; Dr PHILIP, Génétique.
CHU La Milétrie, 350 avenue Jacques Coeur, BP 577, 86021 Poitiers. Tél : 05 49 44 44 44.
Pr GIL, Neurologie adultes ; Dr LOISEAU, Neurologie enfants ; Dr BONNEAU, Génétique.
CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 09. Tél : 04 76 76 75 75.
Pr PERRET, Neurologie ; Pr LUNARDI, Génétique ; Dr BORGEL, Neuro-réadaptation ;
M. PINEL, masseur-kinésithérapeute, rue Blanchard, 38000 Grenoble.
Thermes de Néris les Bains : Dr OLLIER, Neurologie, 9 rue Saint Jean, 03100 Montluçon. Tél : 04 70 64 71 60.
ou 3 rue du Dr Cabanel, 03310 Néris les bains. Tél : 04 70 01 29 50.
CHU de Clermont-Ferrand, Hôtel-Dieu, boulevard Malfreyt, 63600 Clermont-Ferrand.
Tél : 04.3.31.60.00. Dr FRANCANNET Génétique.
POUR EN SAVOIR PLUS
Association STRÜMPELL-LORRAIN7 D, rue des Granges, 25000 Besançon.
Tél. et Fax. : 03 81 83 52 40 E-mail :
Site Internet : http://assoc.wanadoo.fr/asl.spastic/
· Conseil d'Administration.
Président : Jean-Pierre Blois, 19 rue Principale, 57530 Mairery. tel : 03 87 64 52 84
Délégué social : Jacques MILLER, 3 impasse Le Béchot, 57420 Coin sur Seille. Tél./fax : 03 87 52 57 55
Secrétaire : Pierrette HUGUET, 9 passage des Noisetiers, 45750 Saint Pryvé Saint Mesmin. Tél : 02 38 51 31 32
Trésorier : Richard FORTHOFFER, 54 rue du Sonnenberg, 67370 Truchtersheim.Tél: 03 88 69 64 17
Secrétaire : Marie-Claude BERCOT, rue des Longeaux, 25960 Deluz. Tél : 03 81 55 52 34
Vice-président : Philippe GRAMMONT, 7 D rue des Granges, 25000 Besançon. Tél./fax : 03 81 83 52 40
Administrateurs :
Jean BENARD, (Conseil technique)
Françoise BESNIER, . Tél. : 01 43 58 10 24
Danielle MAILLOTTE,
Marie-José MATHIEU,
· Délégués régionaux
1 - Provence-Alpes Côte d'Azur - Corse
Danielle FOYE
2 - Alsace-Lorraine
Jean-Paul KEHR,
3 - Aquitaine
Jean-Pierre ORONOZ,
4 - Auvergne-Limousin
Christian REYNAUD,
5 - Bourgogne-Franche-Comté
Danielle MAILLOTTE,
6 - Bretagne
Yvon LE MINOR,
7 - Centre
Pierrette HUGUET
11 - Languedoc-Roussillon
Christophe BIAU,
12 - Midi-Pyrénées
Madeleine CHABAIN,
13 - Nord-Pas de Calais-Picardie
Vincent DILIGENT,
14 - Normandie
Emile COTELLE
15 - Paris-Région parisienne + 10 Ile de France.
Eric DUPUIS
Françoise BESNIER,
16 - Pays de Loire
17 - Poitou-Charentes
Raymond JOUHANNAUD,
18 - Provence-Côte d'Azur.
Philippe CLEMENT,
19 - Rhône-Alpes
Gilbert VIGAT,
Marie-José MATHIEU