Mode d'action des neurotoxines botuliques (Bernard POULAIN)
Certains des médicaments que votre médecin peut envisager de prescrire incluent: Artane (trihexyphénidyle), Cogentin (benztropine), Valium (diazépam), Klonopin (clonazépam), Lioresal (baclofen), Tégrétol (carbamazépine), Sinemet ou Madopar (lévodopa), Parlodel (bromocriptine), Symmetrel (amantadine).
Les injections de toxine botulique
Pour les dystonies en foyer, y compris le blépharospasme, le syndrome de Meige, en particulier avec la dystonie cervicale, et la dysphonie spasmodique, les injections de toxine botulique représentent un traitement très utile, en particulier si la dystonie concerne un groupe limité de muscles.
La toxine botulique est produite par la bactérie Clostridium botulinum. L'efficacité de la toxine semble être due à l'obtention d'un affaiblissement du muscle suffisant pour réduire le spasme, mais pas pour entraîner une paralysie. Cet agent agit en bloquant la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire. Les traitements doivent en général être répétés tous les 3 à 4 mois, et sont assurés par des médecins expérimentés dans cette approche.
Les interventions chirurgicales
On peut envisager une intervention chirurgicale quand le sujet ne répond plus aux autres traitements, y compris les injections de toxine botulique et les divers médicaments. On doit toutefois noter que si l'intervention chirurgicale peut procurer un certain soulagement, ses effets peuvent également disparaître avec le temps.
L'intervention chirurgicale vise à interrompre, à divers niveaux du système nerveux, les voies responsables pour les mouvements anormaux du cou. Certaines interventions détruisent de façon intentionnelle des zones limitées du thalamus (thalamotomie), du pallidum (pallidotomie) ou d'autres centres profonds du cerveau.
Les autres approches chirurgicales incluent le sectionnement d'un ou de plusieurs muscles du cou qui se contractent (résection musculaire), le sectionnement des nerfs menant aux racines nerveuses profondes dans le cou, près de la moelle épinière (radicotomie cervicale antérieure) et l'ablation des nerfs à leur point d'entrée dans les muscles qui se contractent (dénervation périphérique sélective).
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l'opération. Chaque patient est unique et les muscles atteints peuvent varier d'un patient à l'autre. C'est pour cette raison que l'évaluation préopératoire est importante. De plus, on ne doit envisager l'intervention chirurgicale que si elle peut être réalisée par un neurochirurgien expérimenté dans ces interventions.
la spasticite
La spasticité est un symptôme clinique défini par une augmentation de la vitesse dépendante du réflexe d'étirement dans sa composante tonique et dynamique (exagération des réflexes ostéo-tendineux). Elle est due à l'hyperactivité d'un réflexe spinal non contrôlé par les centres supra-segmentaires. Elle est habituellement associée à une libération des réflexes de flexion. Elle est la conséquence d'une lésion du faisceau pyramidal quel qu'en soit le siège (moelle épinière, cortex ou tronc cérébral) et la nature (tumeur, traumatisme, sclérose en plaques, etc.).
Elle n'est pas clairement élucidée. Trois mécanismes peuvent l'expliquer : des modifications des propriétés mécaniques des muscles, la réorganisation synaptique segmentaire ou enfin la libération des voies spinales segmentaires qui est l'explication la plus courante.
L'exagération du réflexe myotatique peut avoir trois explications :
L'apparition d'une manifestation spastique peut être le premier symptôme d'une affection neurologique. Lorsque la lésion des voies descendantes apparaît progressivement (tumeur, compression médullaire, SEP, leucodystrophie), le tonus musculaire augmente progressivement. La spasticité peut se manifester par une augmentation du tonus musculaire lors de l'étirement passif. Des spasmes, en flexion ou en extension des membres, peuvent s'y associer. La spasticité prédomine habituellement sur les muscles fléchisseurs des membres supérieurs et sur les muscles extenseurs des membres inférieurs. Elle se renforce lors de la station debout.
La gêne fonctionnelle secondaire à la spasticité peut passer d'une simple limitation de la vitesse et/ou de l'amplitude du mouvement au déclenchement de mouvements involontaires de flexion ou d'extension (contractures en extension chez les paraplégiques incomplets à la marche ou empêchant la station assise au fauteuil).
La spasticité ne doit être traitée que lorsqu'elle entraîne une gêne fonctionnelle ou lorsqu'elle n'est pas utilisée par le patient dans un but fonctionnel (par exemple, pour permettre la marche chez un hémiplégique très déficitaire). Dans tous les cas, il est indispensable avant tout traitement de chercher et de traiter une lésion locale (escarre, ongle incarné, phlébite, fécalome, affection urinaire, chaussage ou appareillage inadapté) qui peut augmenter le réflexe d'étirement et qui n'est pas toujours perçue par le patient du fait des troubles sensitifs.
Trois médicaments sont à notre disposition : Dantrolène, Baclofen et Diazepam.
Le Dantrolène sodium (Dantrium) est le seul antispastique à action musculaire. Sa demi-vie est de 8 à 10 heures. Le traitement, incompatible avec une lésion hépatique préexistante, a des effets secondaires fréquents : vertiges, nausées et épisodes de somnolence. Des hépatites toxiques peuvent survenir.
Le Baclofen ou bêta-4-chlorophényl-GABA (Liorésal) est un analogue du GABA qui est un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central. La demi-vie du Baclofen est de 8 heures. Sa tolérance est en général bonne. Des crises d'épilepsie et des épisodes de confusion mentale ont été décrits chez des sujets âgés ou cérébrolésés. C'est le plus efficace des traitements antispastiques sur la spasticité secondaire à une lésion médullaire.
Le Diazepam (Valium) est le plus anciennement utilisé. Son efficacité est comparable aux autres antispastiques mais son emploi est limité par les nombreux effets secondaires : somnolence, sédation.
D'autres traitements antispastiques existent : la Tizanidine, qui n'est pas commercialisée en France, est un alpha2 bloquant central qui a un effet antispastique par action médullaire. Son efficacité semble supérieure à celle du baclofen pour certains dans la SEP. Les effets secondaires les plus fréquents sont la sédation et la diminution de la force musculaire.
Des lésions chimiques de troncs nerveux ou de la plaque motrice sont utilisées lorsqu'une spasticité d'un muscle est fonctionnellement gênante. On peut proposer une injection d'alcool à 70 % ou de phénol à 5 % ou une injection de toxine botulinique. L'intrathécale de Baclofen, traitement coûteux et astreignant pour le patient sera proposée en cas de spasticité sévère et diffuse.
Exceptionnellement, des traitements neurochirurgicaux peuvent également être proposés.
La prise en charge en rééducation permet un bilan précis de la gêne fonctionnelle engendrée par la spasticité. Des séances de kinésithérapie peuvent alors être proposées afin d'inhiber la spasticité et d'éviter les complications. Les mobilisations des segments de membre participent à la conservation des amplitudes fonctionnelles des articulations. Leur effet de réduction de la spasticité est démontré mais est de courte durée. Les postures réduisent les complications secondaires orthopédiques. Leur effet antispastique se prolonge de quelques dizaines de minutes à plusieurs heures après la fin de l'étirement musculaire. Les techniques de rééducation neuromotrices doivent faciliter l'action musculaire tout en inhibant la spasticité qui peut s'opposer au mouvement recherché. Pour diminuer la spasticité des muscles spastiques, une électrostimulation neuromusculaire (NMES) des antagonistes est proposée par de très nombreux auteurs.
Le siège de l'A.SL (7 D rue des Granges, 25000 Besançon) détient une cassette vidéo d'une démonstration de soins par un masseur-kinésithérapeute de Grenoble. Elle peut être vendue au prix de 27 €.
Certains de nos adhérents ont fait l'expérience de la "pompe à Liorésal" : résultats parfois excellents, variables selon les cas. Attention au coût et au remboursement !
Les soins en kinésithérapie semblent la plupart du temps indispensables.
La dégénérescence neurologique poursuit lentement son cours nuit et jour (les contractures se manifestent davantage la nuit),
alors il est important de se donner une petite discipline personnelle de faire des étirements quotiennement.
La médecine fonctionnelle est pleine d'intérêt, même s'il ne s'agit pas de rééducation proprement dite pour les S-L.
La piscine et l'hydrothérapie sont très appréciées par beaucoup de S-L. L'eau chaude est préférée à l'eau froide qui nous contracte, contrairement à la Sclérose en Plaques.
Les médecines énergétiques et holistiques ont beaucoup à nous apporter : accupuncture, homéopathie.
Relaxation, sophrologie, yoga, Tai Chi Chuan sont des arts de vie merveilleux !